Formulaire médecins

Nom et Prénom du patient : * Nom et Prénom du patient

Tél. : * Example: +41 79 123 45 67

Date de naissance : *

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Poids : * kg

N° de carte d'assuré : * (si disponible, commence par 807560)

Renseignements patient(e)s (Dg, TTT, allergies) : *

Raison motivant la perfusion/injection de fer : *

Anémie ferriprive

Hypoferritinémie symptomatique

Hypoferritinémie et syndrome des jambes sans re

autre

Fer PO au préalable : *

OUI : traitement

NON motifs :

anémie ferriprive et hémoglobine < 80 g/l

Intolérance au fer per OS

Malabsorption du fer per os

pas d’élévation de la ferritine sous traitement martial PO

non-réponse des symptômes sous traitement martial PO

LABO

Date

Valeur (référence)

Hémoglobine

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Ferritine

SunMonTueWedThuFriSat

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TAST

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Perfusion souhaitee

Traitement demande

Posologie / Quantité / Fréquence

1. Monofer® (dérisomaltose ferrique)

2. Carboxymaltose Ferrique Sandoz®

3. Ferrum Mepha Inject® (carboxymaltose ferrique)

4. Ferinject® (carboxymaltose ferrique)

5. Venofer® (complexe hydroxyde ferriquesaccharose)

6. Viyana® (carboxymaltose ferrique) : Remboursé uniquement par les assurances complémentaires.

7. Autres

Médecin traitant (timbre avec adresse)

Tél. : * Example: +41 79 123 45 67

Email *

Date *

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